日前，國家人保部、財政部、衛(wèi)健委、醫(yī)保局、中醫(yī)藥局聯(lián)合簽發(fā)的《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》正式發(fā)布，業(yè)內(nèi)一片雀躍：有人預(yù)言，醫(yī)務(wù)人員將迎來新一輪漲薪潮；有人感覺，管錢的、發(fā)錢的、分錢的五部委聯(lián)合發(fā)文，醫(yī)院薪酬的籌資和“兩個允許”的落地有保證了；更有記者早早采訪，反復(fù)詢問，最后良苦用心地替我匿名，寫出了公立醫(yī)院薪酬改革12年的艱辛歷程……但作為公立醫(yī)院薪酬改革的親歷者，20年前做院長時曾因“五元素薪酬改革”被譽為“醫(yī)院分配與收入脫鉤的先行者”、9年前上海市級醫(yī)院工資總額核定、醫(yī)院內(nèi)部績效改革的操盤手，感覺對《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》要正確解讀，圍繞著公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的薪酬的“發(fā)多少”“錢從哪里來”“怎么發(fā)”的問題，要從歷史沿革、國外借鑒、趨勢方向、方法措施等方面逐一梳理，才能真正了解這次薪酬改革的意義價值和核心內(nèi)涵。

　　一、從歷史沿革看本次薪酬改革的意義價值

       公立醫(yī)院的薪酬制度，與公立醫(yī)院的補償機制、管理機制、籌資渠道、知識價值體現(xiàn)和社會承受能力平衡等體制機制密切相關(guān)，也對醫(yī)院的運營模式、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為有顯著的引導(dǎo)作用。我國公立醫(yī)院的薪酬改革的歷史沿革，主要經(jīng)歷3個階段：

　　計劃經(jīng)濟時期，醫(yī)院的補償機制以統(tǒng)收統(tǒng)支為主，員工的薪酬來源于政府撥款，按工齡、學(xué)歷、職稱為依據(jù)的結(jié)構(gòu)工資為主，與績效、工作量掛鉤的績效工資幾乎缺如。醫(yī)療行為的公益公平似乎沒問題，但員工積極性不高，大鍋飯弊病明顯，醫(yī)療和服務(wù)水平滯后、工作效率低下成為主要矛盾。

　　上世紀80年代后期到90年代初，“建設(shè)靠國家、吃飯靠自己”的醫(yī)院補償機制，員工薪酬主要來源于以藥品加成、檢查和耗材費用等醫(yī)療創(chuàng)收為主，以院科兩級成本核算、收支結(jié)余為薪酬分配的普遍模式。應(yīng)當客觀承認，這種薪酬制度對打破大鍋飯、解決醫(yī)院發(fā)展資金、提高醫(yī)務(wù)人員積極性有一定激勵作用，但其導(dǎo)致以大處方、大檢查、過度醫(yī)療為特征的趨利行為，醫(yī)療費用迅猛上漲帶來的醫(yī)患和社會矛盾，使公立醫(yī)院的公益性受到嚴重沖擊，積弊深重。

　　2009年啟動的本輪醫(yī)療體制改革，隨著以藥品零加成、藥品耗材集中采購、勞務(wù)價格調(diào)整為主要內(nèi)容的補償機制改革，以總量核定，按項目、按病種的預(yù)付制為主要手段的支付改革，公立醫(yī)院的公益性得到明顯落實。但薪酬制度主要以2006年人事部、財政部提出的“事業(yè)單位崗位績效工資制度”進行總量調(diào)控和政策指導(dǎo)。這樣的薪酬制度，盡管有以服務(wù)質(zhì)量、工作量和醫(yī)療成本控制的薪酬引導(dǎo)方向，但由于薪酬水平明顯不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的知識價值、行業(yè)特點和崗位價值，使醫(yī)務(wù)人員的隊伍穩(wěn)定、積極性調(diào)動受到制約。同時，現(xiàn)有薪酬制度在薪酬籌資來源、合理工資水平核定基線和方法、薪酬結(jié)構(gòu)比例、薪酬分配責任落實等方面都存在許多模糊地帶。

　　在上述歷史沿革和現(xiàn)實問題導(dǎo)向的基礎(chǔ)上，這次由五部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》，重點落實“允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破行政事業(yè)單位工資調(diào)控水平；允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”，在薪酬水平、薪酬結(jié)構(gòu)、資金來源、考核評價上提出明確的指導(dǎo)意見，這對強化公立醫(yī)院的公益屬性，建立以知識價值導(dǎo)向和行業(yè)特點、勞動特點和崗位價值的薪酬制度，提高醫(yī)務(wù)人員積極性，更優(yōu)服務(wù)人民群眾具有重大現(xiàn)實意義。

　　二、公益導(dǎo)向和知識價值的薪酬水平確定和籌資保證

　　公立醫(yī)院的薪酬水平和籌資來源，是公立醫(yī)院公益性的體現(xiàn)，我們在有限的政府財力和醫(yī)療資源對無限的醫(yī)院發(fā)展和服務(wù)需求的矛盾中，按照效用最大理論指導(dǎo)公立醫(yī)院補償?shù)耐瑫r，既要強調(diào)控制費用、抑制醫(yī)者非必要的誘導(dǎo)消費和過度醫(yī)療的道德危害，體現(xiàn)需方公平（這是社會和諧和穩(wěn)定發(fā)展的必需）；也要維護醫(yī)院發(fā)展、學(xué)科建設(shè)、合理薪酬的供方公平（這是事業(yè)發(fā)展、隊伍穩(wěn)定、質(zhì)量保證的基礎(chǔ)）。合理薪酬既要體現(xiàn)知識價值，把醫(yī)生作為應(yīng)當崇尚、凝聚知識、責任和風險的職業(yè)，也要考慮醫(yī)保支出承受、社會和群眾負擔不增加、醫(yī)療機構(gòu)良性運營基礎(chǔ)上的動態(tài)調(diào)整。

　　合理確定公立醫(yī)院的薪酬水平，一直是衛(wèi)生政策和醫(yī)院管理者們關(guān)注的課題。筆者在2004年參加衛(wèi)生部醫(yī)療事業(yè)分配改革調(diào)研和2014年申康醫(yī)院發(fā)展中心薪酬改革調(diào)研時的結(jié)果均顯示，借鑒世界各國醫(yī)院的薪酬水平，為了建立體現(xiàn)知識價值和行業(yè)特點的薪酬制度，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的平均薪酬水平應(yīng)該達到社會平均薪酬的2.86-3.25倍，醫(yī)生平均薪酬應(yīng)是社會平均薪酬的4-5倍；基層醫(yī)療機構(gòu)人員的薪酬水平參照當?shù)赝壨惞珓?wù)員的薪酬水平，對高層次醫(yī)療人才聚集、抗疫等公共衛(wèi)生和公益任務(wù)繁重、承擔科研教學(xué)較多、績效考核評估優(yōu)秀的公立醫(yī)院，應(yīng)有較大的梯度傾斜。在上述薪酬水平確定基礎(chǔ)上，《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》明確提出：增加的薪酬總量，不計入事業(yè)單位薪酬總量的核定基數(shù)，使“允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破行政事業(yè)單位工資調(diào)控水平”有了實質(zhì)突破。

　　關(guān)于醫(yī)院薪酬的籌資渠道，我國現(xiàn)行補償機制和醫(yī)療保障制度，不可能像高福利發(fā)達國家那樣主要通過國家稅收和政府財政投入籌資，我國在補償機制、醫(yī)保支付、價格體系不斷深入改革的基礎(chǔ)上，明確“允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取基金后主要用于人員獎勵”確實是一個符合國情和現(xiàn)有補償機制的確實可行的籌資渠道，但在《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》中盡管對醫(yī)保預(yù)付結(jié)余留存、群眾自負不增加、醫(yī)療水平不斷提高有明確表述，但對政府財政兜底沒有明確表述應(yīng)該是一個較大的不足。我們在2013年申康醫(yī)院發(fā)展中心對上海市級醫(yī)院薪酬總額核定中，深刻體會：現(xiàn)有價格體系、補償機制、支付方法，會使某些諸如傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院、兒童醫(yī)院等類型醫(yī)院存在無法通過醫(yī)療收入結(jié)余達到核定薪酬水平發(fā)放的“政策性虧損”。我們當時就是在嚴格績效考核和全面預(yù)算基礎(chǔ)上通過政府撥款再分配達到這些醫(yī)院薪酬核定數(shù)的全額發(fā)放。這種“政策性虧損”在全國各地基層醫(yī)療機構(gòu)中更是普遍，如果一味強調(diào)醫(yī)療收入扣除成本后用于薪酬，會使薪酬改革在某些醫(yī)療機構(gòu)中成為“望梅止渴”的無米之炊。

　　筆者認為：“允許醫(yī)療收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”的表述，會被誤讀成以收支結(jié)余多少按比例薪酬發(fā)放，重演“多收多得”過度醫(yī)療的前車之轍。或許“允許將核定的薪酬總額納入醫(yī)療支出成本，通過醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保支付、政府撥款保證人員薪酬水平”的表述更為恰當。如此科室醫(yī)院薪酬總額核定的剛性、薪酬與收入脫鉤的公益特性、政府責任為核心的籌資保證得到確切落實。

　　三、科學(xué)核定和正確導(dǎo)向是改革成功的關(guān)鍵

　　在總體薪酬水平確定和籌資保證的前提下，各個醫(yī)院薪酬總額的核定方法、核定依據(jù)、薪酬結(jié)構(gòu)的確定、績效考核對薪酬的影響權(quán)重等都將成為公立醫(yī)院公益性保證、補償機制落實、醫(yī)療行為規(guī)范的主要杠桿。這種包括衛(wèi)生行政或辦醫(yī)主體對醫(yī)院薪酬總額核定、醫(yī)院對各科室和員工的薪酬分配方案、在責權(quán)利一體的分配自主權(quán)落實，都將是薪酬改革成功的關(guān)鍵。

　　衛(wèi)生行政和辦醫(yī)主體在給公立醫(yī)院核定薪酬總額時，在充分考慮政府財政和醫(yī)保支出可承受、群眾負擔不增加、醫(yī)院運行良好的基礎(chǔ)上，要強調(diào)知識價值導(dǎo)向、服務(wù)質(zhì)量導(dǎo)向、工作效率導(dǎo)向。在醫(yī)院總額核定中不能簡單地按人員編制，按當?shù)毓珓?wù)員薪酬水平的平均值核定，其必然導(dǎo)致重演計劃經(jīng)濟時期人浮于事、大鍋飯的弊病；也切忌一刀切地以人員支出占醫(yī)院業(yè)務(wù)支出來核定醫(yī)院薪酬總額，且不說隱含的多收多得、趨利導(dǎo)向的問題，勞務(wù)支出比例較高的婦產(chǎn)科、兒科、眼科等?？漆t(yī)院，人員支出占業(yè)務(wù)支出40-50%很正常，而在藥品耗材居多的腫瘤、骨科醫(yī)院，他們的薪酬占醫(yī)療支出雖然只有20%多，但絕對數(shù)并不低，不同類型醫(yī)院的薪酬業(yè)務(wù)支出比重沒有可比性。應(yīng)該強調(diào)按醫(yī)院功能定位、工作量、服務(wù)質(zhì)量、績效考核等因素來核定各個醫(yī)院的薪酬總額，對承擔科研、教學(xué)、人才培養(yǎng)、抗疫和突發(fā)事情應(yīng)對等任務(wù)較多的國家和區(qū)域醫(yī)療中心、附屬和教學(xué)醫(yī)院、國考績效優(yōu)秀的公立醫(yī)院，予以較大梯度傾斜；對不同地區(qū)、不同類型、不同等級規(guī)模的公立醫(yī)院要分類指導(dǎo)，兼顧中醫(yī)醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)，達到公益保證、兼顧效率和公平，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的激勵效果。

　　在核定各醫(yī)院的薪酬總額后，一定要給醫(yī)院管理者充分的自主分配權(quán)。切忌衛(wèi)生行政和辦醫(yī)主體頒布過于死板統(tǒng)一的薪酬分配方案，應(yīng)當讓最了解單位具體實際情況、醫(yī)院發(fā)展方向和問題癥結(jié)的一線管理者，具體確定和探索更加有效的分配模式：一定要摒棄過去與收入掛鉤、以收支結(jié)余為基礎(chǔ)的分配制度，推行以崗位工作量、病種疑難系數(shù)、績效考核和成本控制為主要指標的崗位績效薪酬制度；對公益性較強，量化考核較為困難的崗位，可探索以目標考核為主的年薪制；還可根據(jù)醫(yī)院發(fā)展方向，對科研、教學(xué)、成果轉(zhuǎn)化等體現(xiàn)知識價值和崗位價值的項目，探索項目薪酬制；在職業(yè)管理者聘任制、競崗制、醫(yī)院管理者市場成熟的基礎(chǔ)上，探索醫(yī)院主要負責人乃至職能部門負責人年薪制……發(fā)揮薪酬的激勵杠桿作用，充分體現(xiàn)知識、技術(shù)、管理等要素價值，兼顧穩(wěn)定收入和有效激勵，構(gòu)建不斷完善的公立醫(yī)院的薪酬分配體系。

　　總之，公立醫(yī)院的薪酬改革是關(guān)系到醫(yī)院公益屬性和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的主要杠桿，在欣喜地看到《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見》使“兩個允許”切實落地的同時，更希望在籌資保證、薪酬總額科學(xué)核定、醫(yī)院內(nèi)部績效的正確引導(dǎo)上，從頂層設(shè)計、方法措施上做得更好。